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Novos tratamentos para o diabetes 1) Cetoacidose diabética: uma emergência em diabetes Além da hipoglicemia, que assusta pelo grande mal estar súbito e das doenças vasculares coronarianas e cerebrais, muito comuns na vida desses pacientes, o diabético enfrenta poucas complicações agudas. A cetoacidose diabética é uma delas. Trata-se de uma complicação típica do paciente diabético do tipo 1 ou insulino-dependente, caracterizada pela elevação glicêmica, geralmente acima de 250mg/dL, associada à desidratação e que ocorre em situações de deficiência insulínica grave ou absoluta. A cetoacidose é então característica dos pacientes que dependem da insulina para viver, dos insulino-dependentes, mas não de todos os pacientes que usam insulina. Muitos deles usam insulina para atender à uma falência parcial do seu pâncreas, usam outros medicamentos orais para o diabetes e não entram em cetoacidose quando privados da dose ou doses diárias de insulina porque ainda produzem esse hormônio, embora em quantidade insuficientes para seus metabolismos. Já o diabético insulino-dependente não tolera a privação de insulina e pode desenvolver a cetoacidose diante de várias situações nas quais suas necessidades de insulina não são atendidas. Isso pode ocorrer em diversas situações, entre elas as mais comuns são o uso de dose inadequadamente baixa de insulina ou até sua suspensão premeditada ou inadvertida, o abuso alimentar intenso e repetido não compensado, com aumento na dose de insulina, o estresse físico como infecções, doenças agudas graves e cirurgias, além do estresse emocional. A cetoacidose é muito comum como episódio que marca o diagnóstico do diabetes, uma vez que o paciente e seus familiares, por desconhecerem que o paciente tem a doença, não procuram atendimento e a doença avança até o coma diabético. A cetoacidose é geralmente muito sintomática e tem evolução que permite ao paciente e seus familiares reconhecerem a complicação, o que possibilita a introdução de medidas de intervenção que interrompam o processo, antes que as alterações mais graves aconteçam. Geralmente, o paciente começa com aumento do volume urinário (poliúria), com conseqüente maior ingestão de líquidos (polidipsia). Mesmo assim, a desidratação é a regra e o paciente progride com náuseas, vômitos, dor abdominal que agravam a perda de líquidos e eletrólitos, evoluindo rapidamente para o choque circulatório (queda da pressão), sonolência, torpor, confusão mental até o coma profundo. É comum a dor abdominal simular apendicite ou outra urgência cirúrgica abdominal. O paciente passa a respirar muito intensa e rapidamente e isso evidencia o processo de acidose ou excesso de ácidos formados no corpo e a exalar um hálito com odor de acetona ou hálito cetônico, que é um cheiro característico de maçã podre.O tratamento da cetoacidose é hospitalar em unidade de emergência. Três componentes são importantes na terapia: correção hidroeletrolítica, insulinoterapia e tratamento das condições médicas associadas. São necessárias uma hidratação rápida e vigorosa através de soluções endovenosas, insulinização através de insulinas de ação rápida e ultra rápida através de bomba de infusão de insulina ou infudida através de soluções endovenosas e correção das alterações eletrolíticas. Dra. Ellen Simone Paiva SERVIÇO: CITEN - Centro Integrado de Terapia Nutricional Endereço: Rua Vergueiro, 2564. Conjuntos 63 e 64 Vila Mariana São Paulo-SP CEP: 04102-000 Atendimento: De segunda a sexta. Horário: 08h30min às 18h30min horas. Telefone: (11) 5579 1561/5904 3273. 2) Boas novas: avanços no tratamento e na prevenção do diabetes Nos últimos anos, temos acompanhado com muita expectativa e otimismo o surgimento de novas linhas de pesquisa e de novas modalidades de tratamento para o diabetes. Hoje, sabemos muito mais sobre essa doença. Suas várias faces de apresentação, sua evolução silenciosa e progressiva, sua capacidade de vitimar o coração, os olhos, os rins, sua resposta favorável ao controle nutricional e de peso, sua necessidade de múltiplos medicamentos para alcançar o controle metabólico, chegando à insulina exógena. Infelizmente, ainda não alcançamos a cura, mas, a cada nova pesquisa, a cada nova descoberta, nos aproximamos mais de um controle metabólico perfeito, o que possibilitará uma vida normal até que venha a cura. Compreensão das ciências nutricionais O primeiro passo em direção ao controle metabólico do diabetes foi conhecer com mais profundidade as ciências nutricionais. Entendemos que não conseguiríamos qualidade de vida durante o tratamento deixando os pacientes desnutridos, retirando deles todos os carboidratos. Passamos a entender a dieta balanceada como fonte de nutrição e de alcance do peso ideal. A vida tornou-se mais fácil e a alimentação mais flexível e variada. Hoje, a dieta para um paciente diabético de peso normal é muito parecida com a dieta de um paciente sem diabetes, com a mesma idade e o mesmo biotipo. As orientações de refeições bem definidas, com restrição de gorduras saturadas e contendo cerca de 50% de carboidratos, de preferência complexos, é a mesma para os dois pacientes. Restringimos calorias apenas quando os pacientes são obesos, em ambos os casos. Persiste para o paciente diabético uma necessidade maior de controle do volume de cada refeição para evitar hiperglicemias, quando ele come um pouco a mais, ou hipoglicemias, quando ele come um pouco a menos, uma vez que eles não têm um pâncreas normal que faça o controle da liberação de insulina em quantidades diferentes, nos dois casos. Mesmo assim, novas modalidades de medicamentos e insulinas já permitem mais flexibilidade no cardápio, além de uma grande variedade de alimentos menos calóricos e mais adequados na questão das gorduras e dos carboidratos. Assim, a dieta destes pacientes também pode ser saborosa, versátil e possível de ser seguida em casa, no trabalho e durante os momentos de lazer. Novos medicamentos Os maiores avanços dos novos medicamentos se referem a três fatores principais: O primeiro deles é o peso dos pacientes. Apesar do peso ideal ser uma das metas mais importantes a serem alcançadas com o tratamento do diabetes, principalmente no tipo II ou não insulino-dependente, a grande maioria dos medicamentos até então disponíveis, incluindo a insulina, induzia ao ganho de peso. Os novos medicamentos não propiciam ganho de peso e ainda auxiliam na perda de peso dos pacientes, tornando possível o alcance e a manutenção do peso ideal; O segundo fator de avanço terapêutico é a relativa proteção aos terríveis episódios de hipoglicemia, tão arriscados na vida desses pacientes. Os novos medicamentos “são inteligentes”, ou seja, só atuam frente à ingestão de alimentos e mesmo tomados em dose única, uma vez ao dia, promovem a queda da glicemia todas as vezes que os pacientes comem, evitando as quedas glicêmicas nos intervalos das refeições e durante o sono noturno; O terceiro fator benéfico dessas drogas é justamente a maior flexibilidade nos horários das refeições, uma vez que elas induzem a um menor risco de hipoglicemias. Evolução da insulina As insulinas evoluíram muito desde a sua descoberta, em 1921. Atualmente, temos versões modernas da insulina humana chamadas de análogos, com espectro de ação ultra-rápida para cobrir as refeições ou de ação prolongada que imitam a secreção basal de insulina produzida nos períodos entre as refeições e o jejum. Os esquemas de utilização vão desde doses únicas noturnas, nos diabéticos não inulino-dependentes até 5 ou 6 aplicações diárias de insulina, em esquemas complexos, mas extremante seguros e eficazes no controle metabólico de diabéticos insulino-dependentes. A vantagem desses novos compostos são a possibilidade de flexibilizar os horários das refeições e a redução dos episódios de hipoglicemia. Além dos análogos da insulina, acaba de ser aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, (Anvisa), a insulina inalável, que se constitui de blisters, contendo insulina humana em pó, que pode ser administrada através de um inalador próprio. O inalador dispersa a insulina em uma câmara, formando uma nuvem de aerosol, que é administrada através de inalação. O perfil de ação da insulina inalável encontra-se entre a insulina regular e o análogo lispro, com início de ação em torno de 30 minutos, com efeito máximo por volta de 140 minutos e duração de ação por volta de 6 a 7 horas. Logo, o novo medicamento poderá substituir as aplicações dos análogos de insulina antes das refeições, reduzindo o incômodo das múltiplas picadas diárias para se obter um bom controle glicêmico. Nos anos 80, surgiram as bombas de infusão de insulina, que evoluíram em tamanho e comodidade com a utilização dos análogos de ação ultra-rápida administrados de maneira contínua através de finíssimo catéter introduzido no subcutâneo. O volume de infusão pode ser ajustado, de acordo com as necessidades de cada momento do dia. Antes das refeições, doses adicionais de insulina são programadas e infundidas de acordo com a quantidade de carboidrato ingerida, a glicemia e a atividade física do paciente. As bombas são dispositivos que, embora onerosos para a maioria dos pacientes, proporcionam um controle glicêmico muito bom, sem as múltiplas picadas de insulina diária e, ainda, permitem uma vida com maior flexibilidade alimentar. Cirurgias que curam o diabetes Logo que começaram a sair os primeiros resultados de cura do diabetes tipo II ou não insulino-dependentes com as cirurgias para tratamento da obesidade, as cirurgias bariátricas, pensávamos que a reversão da elevação da glicemia desses pacientes seria decorrente da grande perda de peso que eles apresentavam após a cirurgia. Com o tempo, pudemos observar que a redução da glicemia e o desaparecimento do diabetes aconteciam muito antes da perda de peso e que o procedimento cirúrgico por si só causava tal reversão. Hoje, sabemos que alguns tipos de cirurgia do estômago, como as que desviam o fluxo do alimento diretamente do esôfago, passando pela pequena bolsa a que se reduz o estômago, para as porções finais do intestino delgado promovem a liberação de hormônios gastrintestinais que atuam no pâncreas e levam à redução da glicose no sangue. Apesar de tantos avanços, ainda não chegamos à cura do diabetes, pois, apesar dos efeitos benéficos desta cirurgia, ela não pode ser realizada na maioria dos pacientes com diabetes, tanto pela agressividade e pelas restrições referentes a tal procedimento, quanto pelo desconhecimento de sua evolução a longo prazo, uma vez que o ganho de peso ou a própria evolução do diabetes podem trazer de volta a glicemia elevada. Pesquisas e perspectivas Muitas pesquisas têm sido realizadas à procura de novos tratamentos para o diabetes e a mais recente delas foi realizada em Ribeirão Preto, São Paulo. O trabalho ganhou as manchetes das revistas médicas e da imprensa de todo o mundo. Trata-se do primeiro transplante autólogo de células tronco adultas, onde o cientista utilizou células da própria medula óssea dos pacientes com diabetes do tipo I ou insulino-dependentes recém-diagnosticados. Os resultados são animadores, quase todos os pacientes voltaram a produzir insulina após a realização do transplante. Tal procedimento ainda é extremamente agressivo e arriscado devido à quimioterapia a que eles devem ser submetidos para propiciar imunossupressão, que impede a destruição maciça do pâncreas pelos auto-anticorpos dos pacientes. Os resultados ainda são iniciais e não sabemos como será a evolução deles. Mas a expectativa dessa linha de pesquisa é muito grande. Devemos aguardar a expansão dos estudos através de um número maior de pacientes. Prevenção ainda é a melhor abordagem Mesmo com todos os medicamentos disponíveis, ainda não temos a cura. Contamos com um tratamento que se moderniza a cada ano, mas que exige dos pacientes muita disciplina, motivação, conhecimento da doença e um investimento financeiro elevado. A melhor forma de abordagem, ainda, é a prevenção da doença através de atitudes que englobem uma alimentação saudável, a manutenção do peso ideal e a prática de atividade física regular. Apesar de contarmos com vários medicamentos que estão comprovadamente relacionados à prevenção do diabetes, as pesquisas são unânimes em mostrar que as mudanças no estilo de vida são as mais eficazes armas na prevenção da doença. Dra. Ellen Simone Paiva SERVIÇO: CITEN - Centro Integrado de Terapia Nutricional Endereço: Rua Vergueiro, 2564. Conjuntos 63 e 64 Vila Mariana São Paulo-SP CEP: 04102-000 Atendimento: De segunda a sexta. Horário: 08h30min às 18h30min horas. Telefone: (11) 5579 1561/5904 3273. 3) Um grande mal estar... atenção à hipoglicemia! De repente, quando menos se espera, durante o passeio no parque, em meio às compras no supermercado ou logo no começo da ginástica, o mal estar aparece. Pode ser sutil como uma sensação de fome súbita, uma dor de cabeça leve, uma certa irritabilidade... Ele pode até passar despercebido, caso a pessoa interrompa a atividade ou coma um lanche. Mas pode nos surpreender a agressividade de sintomas como fadiga, tremores, tonturas, palpitações, sudorese intensa a ponto de molhar toda a roupa e os cabelos, palidez, visão embaçada ou dupla, dormência nos lábios e língua, desorientação, mudança de comportamento, podendo chegar à convulsão e ao coma, à perda de consciência por baixa do açúcar no sangue. Estamos diante de um quadro de hipoglicemia, com todas as suas possibilidades de complicações. O cérebro com seus milhões de neurônios utiliza a glicose como a única fonte de nutrientes e de energia. Qualquer queda além do normal, por menor que seja, causa sintomas neurológicos de intensidade progressiva, à medida em que os valores de glicemia caem, revelando a falta do maior combustível cerebral: a glicose. Quando uma pessoa não diabética não consegue se alimentar em seus horários previamente determinados nada de grave acontece, no máximo, aparece uma fome além do normal e até uma dorzinha de cabeça, indicando a depleção dos estoques de glicose no sangue. Nesse momento, o corpo manda um aviso ao pâncreas que praticamente interrompe a produção basal de insulina ou reduz essa produção a níveis muito baixos, o que impede a progressiva queda da glicose no sangue. Isso permite ao não diabético atrasos nas refeições, sem grandes problemas e com níveis de glicose no sangue estáveis, apesar do jejum. Na pessoa com diabetes isso nem sempre é possível. A glicose sangüínea, tão teimosa em se elevar no sangue, pode fazer um movimento inverso. Cair progressivamente com sintomas muito desconfortáveis e repentinos. Considera-se hipoglicemia quando os níveis de glicose no sangue caem abaixo de 70mg/dL. Isso pode ocorrer quando há: (1) Atividade física além do normal – a dose de insulina ou de medicamentos orais são fornecidos para um certo nível de atividade física. Quando uma pessoa diabética, que ficaria sentada durante toda a manhã, resolve caminhar até o trabalho ou se exercitar em uma academia, ela deverá comer um pouco mais ou reduzir a dose dos medicamentos, pois, caso contrário, seu açúcar no sangue cairá a níveis de hipoglicemia. Podemos evitar isso através de um pequeno lanche realizado antes de qualquer atividade física não programada. (2) Redução do volume, atraso ou falta de uma refeição regular – nesse caso, mesmo sem atividade física extra, as doses de medicamentos orais ou insulina causam queda progressiva da glicose. Quando uma pessoa diabética tomou seu medicamento oral ou insulina pela manhã, espera-se que ele faça suas refeições pré-estabelecidas no horário, pois caso contrário terá hipoglicemia. Na pessoa não diabética, a omissão de uma refeição leva a redução drástica na produção de insulina pelo pâncreas. No diabético isso não acontece, pois ele já tomou a insulina ou o comprimido que obriga seu pâncreas a produzir insulina, o que acarretará numa queda progressiva de sua glicose sanguínea. Em termos práticos, um diabético não deve variar a quantidade de alimento em cada refeição. Poderá até trocar o alimento por outro do mesmo grupo, mas deverá sempre tentar comer a mesma quantidade. Por exemplo, um café da manhã com duas fatias de pão integral poderá ser trocada por um pão francês ou 3 colheres de aveia em flocos, mantendo assim a mesma quantidade de carboidrato. Isso deve ser feito com os demais alimentos. Logo, as pessoas com diabetes devem saber muito bem o que é carboidrato e como trocá-lo por outro carboidrato, assim procedendo também com as proteínas e gorduras. Parece difícil, mas não é, basta disposição para aprender. Uma vez de posse dessas informações, essa pessoa com diabetes não terá dificuldade em comer fora de casa, viajar e se divertir. A alimentação não será um entrave em sua vida. (3) Vômitos ou diarréia - podendo reduzir a ingesta e absorção dos alimentos, quadro semelhante àquele descrito anteriormente, pois o resultado será sempre o de uma refeição desproporcionalmente reduzida em relação à medicação utilizada. (4) Consumo de bebidas alcoólicas – sempre que um diabético for ingerir bebidas alcoólicas, ele deverá consumir alimentos concomitantemente. O consumo desse tipo de bebidas, sem o respaldo do alimento associado, poderá acarretar hipoglicemias graves, uma vez que o álcool impede a compensação do fígado de produzir glicose que garanta o substrato energético nas fases de jejum. (5) Uso de doses maiores de insulina ou de medicamentos hipoglicemiantes. Diante de um quadro sugestivo de hipoglicemia, devemos fazer o seguinte: (1) Medir a glicemia através do exame de ponta de dedo quando possível, para se ter certeza do problema e avaliar a gravidade da queda da glicemia; (2) Se o paciente estiver consciente, oferecer um alimento rico em carboidrato, como, por exemplo, um copo de suco de fruta - principalmente laranja - ou refrigerante - não diet – uma ou duas barras de chocolate ou uma colher de sopa de açúcar. Esses alimentos somente devem ser administrados se o paciente estivar consciente e capaz de engolir; (3) Se o paciente estiver inconsciente, deve-se aplicar Glucagon, um hormônio que aumenta a glicemia rapidamente ou usar o próprio açúcar, colocando-o debaixo da língua do paciente ou friccionando-o no lado interno da bochecha; (4) Assim que o paciente recuperar a consciência, ele deve ingerir um alimento rico em carboidrato de absorção rápida (laranja, refrigerante não diet ou água com açúcar) e deve ser observado nas próximas horas; (5) Caso o paciente não responda às manobras iniciais, ele deve ser levado ao Pronto Socorro imediatamente para receber glicose na veia. O mais importante é a prevenção dos episódios hipoglicêmicos, evitando-se todas as condições predisponentes listadas acima. Quanto mais rigorosamente for tratado um paciente com diabetes, maior a probabilidade de ele vir a ter algum quadro de hipoglicemia. Pacientes com glicemias elevadas, geralmente, não têm esses episódios. Isso não deve ser levado em conta para se justificar uma glicemia basal elevada, pois sabemos que é possível deixar o paciente bem controlado e sem hipoglicemias. Essa será sempre a nossa meta. A prevenção das hipoglicemias pode também contar um novo acervo de medicamentos que está entrando no mercado e irá certamente mudar a forma de tratamento dos pacientes com diabetes, tornando esse tratamento mais humanizado, eficiente e prático, dando a esses pacientes maior liberdade na escolha dos alimentos e maior flexibilidade nos horários das refeições. Importante para o paciente diabético: (1) Usar um cartão de identificação: Tenho Diabetes, muito útil para o caso de perda da consciência fora de casa e sem acompanhantes que saibam do problema; (2) Ter Glucagon em casa, principalmente os pacientes insulino dependentes; (3) Levar balas ou tabletes de glicose na bolsa; (4) Lembrar que as hipoglicemias noturnas podem se manifestar como pesadelos, dores de cabeça ao levantar e sudorese noturna. Dra. Ellen Simone Paiva SERVIÇO: CITEN - Centro Integrado de Terapia Nutricional Endereço: Rua Vergueiro, 2564. Conjuntos 63 e 64 Vila Mariana São Paulo-SP CEP: 04102-000 Atendimento: De segunda a sexta. Horário: 08h30min às 18h30min horas. Telefone: (11) 5579 1561/5904 3273. 4) Carboidratos e Diabetes: Mitos x Verdades Os carboidratos constituem-se na principal fonte de energia utilizada pelos seres vivos e praticamente a única forma de energia utilizada pelo cérebro e sistema nervoso. Numa dieta balanceada, eles fornecem, pelo menos, 50% do total das calorias diárias, sendo que essas recomendações são válidas para indivíduos normais ou diabéticos. Quando falamos em carboidratos, o paciente pensa logo em açúcar. Esse é o representante do chamado carboidrato simples, que nos rótulos dos alimentos vem com o nome de sacarose. Esse tipo de carboidrato é assim chamado por ter uma estrutura química muito simples e uma absorção muito rápida, podendo causar elevações da glicemia imediatamente após o consumo, principalmente quando consumido em forma líquida, como os refrigerantes ou fora dos horários das refeições, como uma barra de chocolate no meio da tarde.Esse tipo de carboidrato não é mais proibido na dieta dos diabéticos. A maioria das associações mundiais de diabetes já permite seu consumo. Entretanto, devem ser consumidos apenas por pacientes que tenham controle sobre a doença, com peso ideal, compondo refeições, não isoladamente e não ultrapassando os 50% de carboidratos totais da dieta. Pensando bem, essas recomendações não são diferentes daquelas dirigidas às pessoas em geral, os não diabéticos. As frutas também são fontes de outro tipo de carboidratos simples, a frutose. Nelas, entretanto, a presença concomitante das fibras torna muito mais lenta a absorção desse carboidrato, reduzindo o pico de glicemia após sua ingestão. Entretanto, um consumo exagerado de frutas em uma única refeição pode provocar elevação da glicemia, independentemente da quantidade de fibras ingeridas. Vale mencionar o risco do suco de laranja, uma vez que além da frutose, a laranja é rica em sacarose, o próprio açúcar, fazendo com que um copo de suco de laranja tenha o valor calórico e a quantidade de açúcar de uma sobremesa doce. Recomenda-se para o diabético, como para a população em geral, o consumo de 3 a 4 porções de frutas ao longo do dia.Quando falamos em carboidrato, endocrinologistas e nutricionistas estão falando principalmente em carboidratos complexos. São estruturas químicas maiores e formadas por numerosas unidades de glicoses ligadas entre si, formando cadeias complexas e volumosas, que para serem absorvidas pelo intestino precisam passar por processo digestivo mais longo e trabalhoso que faz com que sua absorção seja bem mais lenta do que o carboidrato simples. São representados basicamente pelos pães, arroz, cereais e massas. Aqui também, o fato de conterem ou não fibras, sendo ou não integrais, determina a velocidade de absorção desses alimentos, que para serem absorvidos acabam sendo reduzidos às formas simples de carboidratos. Idealmente, a maior parte dos 50% dos carboidratos da dieta devem ser complexos e se pudéssemos idealizar ainda mais, deveriam ser integrais. Isso se deve ao fato do valor reconhecidamente benéfico das fibras, não somente no controle da glicose, como também no controle do peso corporal, no funcionamento intestinal e no controle do colesterol.Não podemos deixar de mencionar a importância da existência de três grupos de alimentos. Temos que comer carboidratos, proteínas e gorduras. Todas as vezes que resolvemos eliminar um deles, passaremos a consumir em exagero os outros dois. Não há como evitar essa regra. Assim, quando por má orientação ou desinformação, as pessoas restringem os carboidratos, elas estarão comendo proteínas e gorduras em excesso, com todos os riscos que sabidamente isso acarreta. Atualmente, as orientações nutricionais do diabetes incluem carboidratos em todas as refeições. No café da manhã, a prioridade é pelos pães integrais ou cereais integrais; no almoço e jantar, o nosso bom arroz sem culpa, que nem precisa ser integral; mandioca, mandioquinha, milho, ou até a batata, em porções que devem respeitar o valor calórico de cada dieta. No processo de elaboração das refeições deve-se cuidar para evitar excessos de gordura no cozimento, frituras, empanados e molhos gordurosos. É importante a opção pelo consumo de apenas um tipo de alimento contendo carboidrato em cada refeição, não pelo poder nocivo da associação, mas pela possibilidade de se aumentar o volume de carboidrato ingerido. Muito se fala sobre o índice glicêmico e carga glicêmico dos alimentos. Trata-se de uma análise do poder de cada alimento em elevar a glicemia. Não se preocupem com isso. Os estudos que analisaram esses resultados têm revelado valores muito diferentes entre as pessoas e até numa mesma pessoa em horários diferentes. Além disso, os alimentos mudam completamente quando ingeridos num contexto de uma refeição e isoladamente. Dá para entender por que um bolo de banana com açúcar causa menor elevação de glicose do que outro feito sem a adição de açúcar? Não? Então esqueça esta história de índice glicêmico. Muito se fala sobre o índice glicêmico e carga glicêmica dos alimentos. Trata-se de uma análise do poder de cada alimento em elevar a glicemia. Não se preocupem com isso. Os estudos que analisaram esses resultados têm revelado valores muito diferentes entre as pessoas e até numa mesma pessoa em horários diferentes. Além disso, os alimentos mudam completamente quando ingeridos num contexto de uma refeição e isoladamente. Dá para entender por que um bolo de banana com açúcar causa menor elevação de glicose do que outro feito sem a adição de açúcar? Não? Então esqueça esta história de índice glicêmico... Dra. Ellen Simone Paiva SERVIÇO: CITEN - Centro Integrado de Terapia Nutricional Endereço: Rua Vergueiro, 2564. Conjuntos 63 e 64 Vila Mariana São Paulo-SP CEP: 04102-000 Atendimento: De segunda a sexta. Horário: 08h30min às 18h30min horas. Telefone: (11) 5579 1561/5904 3273. 5) Light ou Diet: o diabético precisa aprender a fazer a diferença para saber optar! Com a grande variedade de alimentos industrializados, com propostas de ajudar a emagrecer, reduzir colesterol e não elevar a glicemia, fica difícil para as pessoas com diabetes identificar o melhor alimento para sua dieta, entender as informações contidas nos rótulos e poder usufruir de tantos avanços, sem comprometer seu controle metabólico. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária, através de suas Portarias N° 27 e N° 29 de 13/01/1998, definiu a classificação dos alimentos light e diet, tornando clara a diferença entre esses alimentos. De acordo com a legislação vigente, os produtos diet são aqueles que não possuem um ou mais nutrientes na sua composição, mas não apresentam necessariamente valor calórico reduzido. Já os alimentos light caracterizam-se por apresentar redução na quantidade de um dos seus componentes de no mínimo 25%, alcançando uma redução calórica de igual porcentagem. Os produtos diet podem não conter açúcar (sacarose, mel, açúcar mascavo ou glicose), sendo os mais indicados para os pacientes diabéticos. Podem também não conter sal, sendo assim indicados para as pessoas com pressão alta. Podem também não conter gordura, sendo, aqui, indicados para os pacientes com níveis elevados de colesterol. Olhando por esse prisma, parece simples, mas um alimento diet sem açúcar pode ser muito calórico, como é o caso dos chocolates diets. Por isso são produtos que, apesar de não conter açúcar e poderem ser consumidos por pessoas com diabetes não devem ser ingeridos em excesso, pois podem agravar o controle glicêmico, pelo simples aumento de peso do paciente. Para alcançar a meta de redução de 25% nas calorias, um alimento light pode não conter açúcar e por isso ser liberado para o consumo dos pacientes com diabetes, como é o caso dos refrigerantes light. Na linha de laticínios e biscoitos, a redução calórica de 25% tem sido atingida às custas de redução quase total nas gorduras, o que é muito benéfico e indicado para os pacientes com diabetes. Entretanto, é importante a observação do rótulo em relação às calorias, pois alguns alimentos permanecem muito calóricos, mesmo com a redução que o define como light. Logo, o que um paciente com diabetes deve ter sempre em mente na escolha dos seus alimentos, é a opção por um cardápio com conteúdo calórico condizente com seu gasto, refeições bem definidas e alimentos variados e ricos em fibras. A opção por produtos industrializados pode ser prática e versátil e muitos alimentos diets e lights podem compor seu cardápio. Dra. Ellen Simone Paiva SERVIÇO: CITEN - Centro Integrado de Terapia Nutricional Endereço: Rua Vergueiro, 2564. Conjuntos 63 e 64 Vila Mariana São Paulo-SP CEP: 04102-000 Atendimento: De segunda a sexta. Horário: 08h30min às 18h30min horas. Telefone: (11) 5579 1561/5904 3273. 6) Diabetes na infância: um desafio para a equipe de saúde a para a família Não há como fazer a prevenção, a doença se instala abruptamente e sem dar sinais. Geralmente, não há antecedentes familiares e são casos isolados da doença em uma família. A criança passa a beber muita água e líquidos em geral, urinar muito e perder peso. Isso chama a atenção para algo errado em progressão. Geralmente, coincide ou sucede um quadro infeccioso que pode mascarar o processo e dificultar o diagnóstico. Quando isso ocorre, a criança pode evoluir rapidamente para a desidratação e o coma. O diabetes na infância, antigamente chamado diabetes juvenil, geralmente é do tipo I ou insulino-dependente. A doença se instala a partir de uma lesão auto-imune do pâncreas, que reduz drasticamente a produção de insulina, tornando a criança dependente da administração de insulina para viver. Há um grande reboliço na família. Muita coisa deverá mudar e a família deverá participar desta mudança. Não há como se omitir. As limitações deverão valer para todos, com restrições nutricionais e horários mais rigorosos. A vida continua, mas com aplicações de insulina, medições de glicemia e maior controle nutricional. Informação faz parte do tratamento Por incrível que pareça, a criança bem orientada aceita melhor a doença do que um paciente com 50 anos que se torna diabético. Para esses últimos, as limitações são mais dolorosas e sua resistência à aceitação do problema é muito maior. A criança pode não gostar de tomar banho, mas toma; pode reclamar de escovar os dentes, mas escova; pode se chatear com a nova rotina de aplicação de insulina, mas se submete a ela, pois tem mais tolerância e maior flexibilidade às mudanças de hábitos. Mas para isto, os pais devem se mostrar tranqüilos e equilibrados diante do problema e não devem ceder aos apelos do pequeno paciente, que no início do tratamento, poderá resistir e até “usar de todos os seus poderes” para evitar a rotina de insulina e medições de glicemia. Se os pais demonstrarem sentir pena da criança, ela começa a se sentir vítima, e terá mais dificuldades para enfrentar o diabetes e a rotina do tratamento. Portanto, após a notícia, logo, o tumulto familiar tende a passar e dará lugar a atitudes de normalidade diante da vida e da doença. Uma nova dieta A dieta da criança com diabetes deve atender às suas necessidades nutricionais e de crescimento, assim como a das demais crianças. Ela deve ser encorajada a fazer três refeições bem definidas variadas e saborosas – café da manhã, almoço e jantar – e três lanches – no meio da manhã, tarde e antes de dormir. A família deve seguir essa orientação, juntamente com a criança, pois a recomendação vale para todos. Não é aceitável o fato de um irmão poder beliscar fora desses horários e o paciente com diabetes ter que encarar horários rígidos. A dieta da criança com diabetes será praticamente a mesma das outras crianças, apenas com maior controle em relação ao consumo de doces para evitar flutuações glicêmicas. Os doces não precisam ser abolidos do cardápio dos pequenos, mas deverão ser acompanhados de ajustes nas dosagens da insulina, para se evitar as elevações glicêmicas que comprometem o controle metabólico. Hoje, a indústria alimentícia já oferece grande variedade de alimentos que podem compor a dieta dessas crianças, como, por exemplo, vários tipos de doces, refrigerantes e chocolates sem açúcar. Mais difícil do que lidar com os doces, é a uniformização do volume das refeições da criança com diabetes, pois a dose de insulina utilizada depende do volume de alimento ingerido e deverá ser modificada na dependência das variações do volume das refeições. Caso a criança esteja inapetente ou vomite, poderá sofrer queda da glicose - a hipoglicemia - que é um quadro muito arriscado, podendo até desencadear crises convulsivas na criança. Apoio e disciplina A criança diabética, mais do que as demais, deverá comer nos horários certos e em quantidades mais ou menos definidas, consumindo alimentos variados, permitindo a troca de alimentos com equivalência calórica e nutricional. Um exemplo disso é a possibilidade de trocar o tipo de pão do café da manhã, mas jamais comer dois pães em um dia, e, nenhum pão em outro, pois com uma mesma dosagem de insulina, no primeiro exemplo, a criança sofrerá elevação na glicemia e, no segundo, grande chance de ter hipoglicemia. A insulinização da criança diabética evoluiu muito. Hoje, elas podem se beneficiar do chamado esquema basal-bolus, com a associação de análogos de insulina de ação prolongada, que cobre o jejum e os períodos pré refeições, com os análogos de ação rápida, que cobrem os períodos pós prandiais. Esse esquema requer medições glicêmicas de 1-4 vezes ao dia, na dependência do controle do paciente e risco de hipoglicemia. As maiores vantagens desse esquema são os menores riscos de hipoglicemia noturna e entre as refeições e uma maior flexibilidade nos horários das mesmas. Outra opção muito bem vinda à criança com diabetes é o uso das bombas de infusão de insulina. São pequenos dispositivos que realizam a infusão contínua de um análogo de ação rápida da insulina, com doses maiores sendo programadas para cobrir as refeições, de acordo com a contagem dos carboidratos ingeridos naquela refeição. Esses aparelhos evitam as múltiplas picadas de insulina e também permitem maior flexibilidade na dieta desses pacientes. Faz parte do tratamento da criança com diabetes a prática de atividade física regular. No dia da ginástica, a criança é orientada a se alimentar com um pequeno lanche, além de sua dieta convencional. Caso o paciente consiga aderir ao exercício físico, sua dosagem de insulina será bem menor e seu controle glicêmico muito mais provável de ser alcançado. O controle glicêmico ideal é a principal meta no tratamento do diabetes no adulto e, mais ainda, na criança, uma vez que ela estará exposta aos riscos das complicações crônicas durante muito mais tempo que os adultos. Para aferir esse controle, nossa maior arma são as glicemias diárias realizadas através dos múltiplos glicosímetros disponíveis no mercado e a dosagem laboratorial da hemoglobina glicosilada no sangue. Através desses exames, a criança poderá ser monitorizada desde o início do tratamento e poderá viver livre das complicações crônicas, que tanto podem comprometer a qualidade de vida das mesmas no futuro. Dra. Ellen Simone Paiva SERVIÇO: CITEN - Centro Integrado de Terapia Nutricional Endereço: Rua Vergueiro, 2564. Conjuntos 63 e 64 Vila Mariana São Paulo-SP CEP: 04102-000 Atendimento: De segunda a sexta. Horário: 08h30min às 18h30min horas. Telefone: (11) 5579 1561/5904 3273. | |
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