Novidades
Sonho das operadoras de saúde é acabar como reembolso

O SONHO DAS OPERADORAS DE SAÚDE É ACABAR COM O REEMBOLSO
Para ter direito ao reembolso em planos de saúde, o cliente deve prestar atenção ao contrato que assinou com as operadoras. Em sua maior parte quem oferece o sistema de reembolso são as operadoras que trabalham sob o sistema de Seguro Saúde, exemplo a Bradesco Saúde. Alguns Planos de Saúde também oferecem a modalidade de reembolso, como exemplo a Amil. Criado pelas próprias operadoras de saúde, com total aval da Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os seguros e planos de saúde oferecem no mercado a preço mensal elevadíssimos com tipificações que podemos considerar verdadeiras “grifes” da saúde privada, planos de categorias: ouro, diamantes, plus, executivo, internacional entre outros, que na pratica a grande diferença está justamente no sistema de livre escolha para reembolso. Essas joias custam em média uma pequena bagatela mensal de R$ 1.500,00, dependendo da idade do consumidor.

O primeiro passo é ficar atento ao contrato. O reembolso só acontece se estiver dentro dos limites do documento, ou seja, previsto na abrangência do plano. O segundo requisito para que o atendimento seja reembolsado é que haja situação de urgência — como casos de acidentes pessoais ou de complicações no processo de gravidez — ou de emergência — que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. Porém, ai mora o perigo para os médicos e pacientes. Numa sociedade consumista, na qual valores, infelizmente, se diluem, a medicina deve atuar como guardiã de princípios e valores, impedindo que os excessos do sensacionalismo, da autopromoção e da mercantilização do ato médico comprometam a própria existência daqueles que dele dependem. Como estratégia mercadológica os planos e os seguros saúde foram brilhantes ao criar essa categoria para oferecer ao consumidor, na pratica, estão percebendo que deram um grande tiro no pé. Vamos explicar isso um pouco melhor.

Nos últimos dez anos, o número de brasileiros que dispõem de planos de saúde privados cresceu 50%. São hoje 47 milhões. Quando a questão passa a ser política tudo deve ser interpretado com outra ótica. Poucos sabem que a ANS é a raposa cuidando do galinheiro, ou seja, ela está preocupada com os interesses das operadoras e não com os nossos. Atualmente um médico credenciado a uma operadora de saúde, isso quer dizer, aquele que escolhemos no livrinho do plano, recebe em média R$ 35,00 para realizar uma consulta médica. Ocorre que se esse mesmo médico se descredenciar, ou seja, passar a ser um médico tido como particular ele terá a liberdade de cobrar pela mesma consulta médica o valor do seu reembolso, que na maior parte, é no mínimo 50% maior do que ele receberia ser fosse credenciado ao plano de saúde. Além disso, com absoluta certeza ele terá como dedicar maior atenção ao seu caso, além de poder prescrever com total liberdade a quantidade que achar necessário de exames clínicos ou imagem para formar o quadro clinico do seu cliente. O melhor de tudo isso é que o médico quando passa atuar de forma independente, ou seja, particular ele pode segurar um cheque pré-datado do paciente e ajudar o paciente a providenciar o reembolso, levando toda documentação necessária a ser entregue no seu plano de saúde, onde segundo a Lei 9.656/98 o plano terá até 30 dias para reembolsar o cliente. É justamente nesse momento que começa o problema. Quando o medico exerce seu trabalho, vem à operadora efetuando as negativas para os reembolsos, algo totalmente ilegal.

Segundo o especialista em direito e saúde e Membro da Organização Mundial da Saúde (OMS), Adriana Leocadio, o crescimento registrado nos últimos anos na rede privada não foi acompanhado pela qualidade na prestação do serviço. “Vide a questão da baixa remuneração médica que tem gerado protestos em todo o País e a restrição aos atendimentos dos pacientes, fato esse recorrente entre as reclamações de usuários”, lembra. É mais respeitoso com a medicina procurar outros meios de ganhar a vida do que universalizar o cinismo injustificável dos "eles fingem que pagam, a gente finge que atende”, dizem os médicos. Mesmo diante de todo conceito acima apresentado, os médicos e laboratórios que atuam no sistema de estão sofrendo uma verdadeira pressão das operadoras de saúde com aval da ANS e da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). O que mais estamos recebendo são relatos de médicos e pacientes que estão sendo perseguidos com as negativas sob alegações pífias de que os exames solicitados têm característica de check-up e isso não está contemplado, divergência de endereço entre nota-fiscal e laudo dos exames, solicitação do Código Internacional de Doenças (CID) nos pedidos médicos e o mais absurdo, processos criminais envolvendo médicos e laboratórios sob alegação de estelionato e formação de quadrilha. Será que existe quadrilha maior do que a própria FenaSaúde? São médicos investigados criminalmente por formação de quadrilha por terem cometido o CRIME de exercer sua profissão corretamente, prescrevendo exames clínicos para elaboração de quadro clinico de paciente, ou por trabalharem com sistema de reembolso médico. O Médico tem total amparo legal para orientar seus pacientes na busca dos seus direitos quando o tratamento proposto é glosado pelo plano de saúde. Adriana Leocadio destaca que o Artigo 25 da Declaração Universal dos Direitos Humanos afirma: “Todo homem tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar para si e para sua família saúde e bem-estar”.

O paciente tem direito a atendimento de qualidade, atencioso e respeitoso e de realizar quantos exames forem necessários para a formação de um quadro clinico pelo médico. Para essas negativas nós contamos com a JUSTIÇA e sua forma imediata de decidir. A Lei nº 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde e atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. O art. 3º de referida Lei e o art. 1°, §§ 1º e 2º do Regimento Interno instituído pela Resolução Normativa nº 197, de 16 de julho de 2009, prelecionam que a ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País (art. 1º, § 2º do Regimento Interno ANS). Essa é uma realidade que não existe na pratica.

Nossa recomendação aos médicos e laboratórios que atuam no sistema de livre escolha e reembolso é que busquem um advogado especialista em direito e saúde para sempre lhe orientar na melhor forma de agir, caso contrario, as glosas só vão aumentar até que esses profissionais fiquem sem força de atuação e o sistema de “credenciamento” volte a dominar o mercado, onde uma consulta não passa de R$ 35,00 e um hemograma R$ 4,00. Eles estão jogando pesado e esse é o inicio de um caminho sem volta.




Veja mais

Conheça cinco motivos para não tirar cutículas

5 Fatos que todos devem saber sobre HEMORROIDAS

Dia Mundial do Coração em 29/09: a cada 40 segundos um brasileiro morre devido a doenças cardiovasculares

AACD celebra 66 anos e promove evento sobre empreendedorismo e superação. Veja aqui como comprar seu convite!

31/05: 5º FÓRUM DA SAÚDE E BEM-ESTAR



Clique aqui e veja todas as matérias

Encontre os melhores preços de medicamentos e leia bulas